Anticoagulazione regionale con citrato in CVVH

Abstract

In corso di terapie sostitutive renali (RRT), il rischio di complicanze emorragiche varia notevolmente (4-30%) in relazione alle diverse casistiche e alla metodica impiegata ma è tendenzialmente più elevato in CRRT. Nei pazienti con IRA, le complicanze emorragiche si associano a un significativo incremento della mortalità e qualunque strategia mirata a ridurre il rischio emorragico andrebbe messa in atto. Le metodiche CRRT necessitano di anticoagulazione 24h su 24 ma in particolari situazioni cliniche, caratterizzate da rischio emorragico elevato, possono essere eseguite senza anticoagulante o utilizzando protocolli alternativi. Recentemente, nel trial multicentrico VA/NIH ARF Trial [1] (full text), solo il 20.3% dei pazienti in CRRT (CVVHDF) sono stati trattati con eparina mentre nel 54.6% è stata effettuato trattamento senza eparina e nel 25.1% con protocolli di anticoagulazione alternativi (20.4% citrato, 4.7% altre metodiche). Tra le diverse metodiche emergenti, l’anticoagulazione regionale con citrato (RCA) sembra essere la più promettente e consente di prolungare notevolmente la durata del circuito rendendo pressoché nullo il rischio emorragico. Tuttavia, nonostante gli evidenti vantaggi, la metodica ha avuto una diffusione limitata a causa di una serie di fattori: complessità, perplessità legate al rischio di complicanze metaboliche, eterogeneità dei protocolli proposti, necessità di preparare soluzioni “ad hoc”. L’introduzione e la diffusione di protocolli semplificati potrebbe portare, nei prossimi anni, alla definitiva affermazione della RCA come metodica di scelta nel paziente ad alto rischio emorragico che necessita di CRRT.

L’obiettivo della RCA è di anticoagulare il sangue all’interno del circuito extracorporeo attraverso la riduzione della concentrazione di calcio ionizzato ottenuta tramite infusione in pre-diluizione di una soluzione di citrato. La perdita di ioni calcio e dei complessi calcio-citrato con l’effluente determina una riduzione indesiderata del Ca++ sistemico che deve essere prevenuta tramite infusione al paziente di quantità variabili di calcio-cloruro.

La presente procedura descrive, tramite l’impiego di soluzioni disponibili in commercio, un protocollo di RCA in CVVH mirato ad ottenere:

  • una semplificazione della gestione del monitor CRRT
  • una ottimizzazione delle impostazioni iniziali dei parametri operativi (flusso citrato, flusso infusione calcio-cloruro) al fine di prevenire complicanze metaboliche e di ridurre al minimo la necessità di interventi aggiuntivi da parte del personale infermieristico
  • una semplificazione del monitoraggio dei principali parametri necessari per la gestione dell’anticoagulazione regionale con citrato
  • una semplificazione degli aggiustamenti del flusso infusione di calcio cloruro.
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