Il catetere per dialisi peritoneale

Matthias Zeiler – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN) 

Introduzione

La valutazione del paziente da avviare al posizionamento di un catetere peritoneale dovrebbe essere eseguita dal nefrologo che ha in cura il paziente e, in caso di insufficiente conoscenza della tecnica del posizionamento, anche da un chirurgo.

La valutazione del paziente prima del posizionamento del catetere peritoneale mira ad escludere controindicazioni e a ridurre le complicanze, e dovrebbe essere effettuata già durante il colloquio informativo per la scelta della metodica dialitica.

Revisione della letteratura

Le linee-guida più recenti, della International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD), consigliano un esame obiettivo, volto ad individuare la presenza di ernie, e lo screening per Staphylococco aureo meticillina-resistente e per la presenza di Staphylococco aureo endonasale [1]. Viene suggerito inoltre di segnare con penna dermografica l’area di fuoriuscita del catetere sull’addome in posizione seduta ed in piedi.

L’anamnesi si focalizza su reazioni allergiche, sia a farmaci che a presidi come cerotto, e su precedenti interventi chirurgici addominali e loro complicanze.

L’esame obiettivo documenta la presenza e la posizione di cicatrici addominali, di ernie ombelicali, inguinali o incisionali (laparoceli), di aree di rilassamento della parete muscolare addominale e di infezioni cutanee.

Le dimensioni delle ernie possono aumentare con l’aumento della pressione intra-addominale, dovuto alla presenza del liquido di dialisi, ed eventuali complicanze di esse possono pregiudicare l’effettuazione della dialisi peritoneale. Deve essere fatta la correzione chirurgica delle ernie, antecedente o simultanea al posizionamento del catetere, e così si riesce a prevenirne le complicanze. Dalle evidenze cliniche generali, solo ernie ombelicali di piccole dimensioni, con diametro del foro inferiore a 5-6 millimetri, non necessitano di revisione chirurgica.

La presenza di cicatrici addominali e l’anamnesi di complicanze intra o post-operatorie non sono controindicazioni alla dialisi peritoneale. In questi casi, il paziente dovrebbe essere indirizzato ad una tecnica di posizionamento con accesso controllato in cavità addominale (videolaparoscopia) utilizzando il lato addominale non coinvolto da cicatrici. La presenza di aderenze non è prevedibile; ovviamente la prevalenza di aderenze aumenta con il numero di interventi eseguiti in precedenza [2], [3], [4], [5].

La posizione dell’exit-site non dovrebbe coincidere con il livello della cintura dei pantaloni o del giro-vita della gonna, per evitare traumi da sfregamento e compressione del tunnel. Inoltre la zona dell’exit-site dovrebbe essere, in posizione seduta, ben accessibile al paziente per eseguire le medicazioni.

In previsione dell’eventuale utilizzo della dialisi peritoneale automatizzata notturna è da tenere conto della posizione abituale del paziente nel letto, specificando il lato di decubito preferito. Il catetere andrebbe posizionato, se possibile, dalla parte del decubito laterale preferenziale, riducendo così eventuali episodi di scarico insufficiente o incompleto.

Non è stato valutato con uno studio controllato quale lato, destro o sinistro, sia da preferire per il posizionamento del catetere peritoneale. Un catetere con l’estremità peritoneale posizionata nel lato sinistro evita la zona ileo-cecale, particolarmente a rischio durante un posizionamento percutaneo alla cieca, e consente di far progredire il catetere lungo la direzione della peristalsi del colon discendente e del sigma, con la possibilità teorica di ridurre il rischio di dislocazione: tuttavia non esiste una dimostrazione di questo basata sull’evidenza scientifica.

Crabtree ha sviluppato uno schema per indicare la posizione della cuffia interna ed esterna su cateteri peritoneali a riccio (coiled catheter). La zona a riccio si posiziona a livello della sinfisi pubica e la lunghezza del tratto diritto fino alla cuffia interna determina la zona di ingresso in cavità addominale, mentre l’exit-site si colloca sulla linea di un arco tra cuffia interna e 2 cm distalmente della cuffia esterna [6]. Per pazienti portatori di stomie intestinali, o con incontinenza urinaria, o con grave obesità viene consigliato il prolungamento del tunnel fino a livello dell’addome superiore o del torace [7], [8], [9].

Discussione

Le recenti linea-guida della ISPD valutano solo l’esame obiettivo addominale, la ricerca di germi tipo Staphilococco aureo e la posizione dell’exit-site [1]. La problematica specifica dei pazienti con obesità o con stomie non viene discussa.

Le raccomandazioni più aggiornate sono le seguenti:

• L’anamnesi e un esame obiettivo accurato sono fondamentali per programmare correttamente il posizionamento del catetere peritoneale e per evitare complicanze;
• l’exit-site deve essere facilmente accessibile al paziente per la medicazione e non deve coincidere con il livello della cintura o del giro-vita;
• l’ernioplastica va eseguita precedentemente o durante il posizionamento del catetere al fine di prevenire le complicanze che possono pregiudicare l’andamento della dialisi;
• in pazienti con obesità severa o con stomie intestinali è suggeribile l’allestimento dell’exit-site in sede addominale superiore o toracica con prolungamento del catetere;
• la presenza di cicatrici addominali da pregressi interventi chirurgici non è una controindicazione alla dialisi peritoneale.

E’ opinione condivisa che il catetere peritoneale “ideale” dovrebbe assicurare un rapido flusso bidirezionale senza comparsa di leakage o infezioni; a queste caratteristiche rispondono da anni in modo più che dignitoso il catetere originale di Tenckhoff e le sue varianti, proposte successivamente nel tentativo di ridurne le comunque possibili complicanze [1].

Considerato tuttavia che al momento gli studi, spesso peraltro di numerosità limitata, non hanno individuato una variante di catetere superiore ad altra, sembra che più del tipo di catetere utilizzato, siano determinanti per il favorevole “outcome” dello stesso la tecnica di posizionamento e la cura dell’exit-site  [2].

In ogni caso il nefrologo deve conoscere le caratteristiche dei cateteri presenti sul mercato al fine di scegliere quello che più si adatta alla propria tecnica di posizionamento ed alle caratteristiche del paziente.

Per descrivere le principali caratteristiche del catetere occorre fare riferimento al modello originario di Tenckhoff, ideato nel lontano 1968 ma ancora oggi il più usato seppur in varie configurazioni [3]. Il materiale usato è il silicone, dotato di minor azione irritante rispetto al polivinile o altri materiali in precedenza utilizzati, atraumatico per i tessuti circostanti, morbido, flessibile e privo di plasticizzanti rilasciabili clinicamente dannosi. Nella forma per l’adulto la lunghezza complessiva è di circa 40 cm, strutturata in un segmento intraperitoneale diritto munito di multipli forellini, un segmento transparietale o intramurale, un segmento sottocutaneo ed un segmento esterno o extra-addominale; il diametro interno è di 2,6 mm; 2 cuffie di poliestere (Dacron), una profonda intramurale ed una superficiale sottocutanea, lo ancorano ai tessuti; una striscia radiopaca ne permette infine una facile identificazione radiologica in caso di dislocazioni o rotture accidentali [Figura 1].

Come accennato, numerose varianti del modello originale sono state proposte nel corso degli anni tanto da avere attualmente a disposizione sul mercato diverse combinazioni per quanto riguarda il numero delle cuffie (1 o 2), la configurazione dell’estremità intraperitoneale diritta (straight) o a spirale (coiled), la conformazione del tratto sottocutaneo del catetere diritta o precurvata a “collo di cigno” (swan-neck), la presenza infine di dispositivi atti a impedire la dislocazione del tratto intraperitoneale [Figura 2 , Figura 3].

Fra queste, una variante ampiamente usata è il catetere Swan-Neck ovvero un Tenckhoff classico caratterizzato tuttavia da una precurvatura del tratto sottocutaneo compreso fra le 2 cuffie con un angolatura di 170-180°, tale da ricordare la sinuosità del collo di cigno [Figura 4]: questa conformazione consente di direzionare verso il basso l’uscita del catetere agevolando il drenaggio verso l’esterno di eventuali secrezioni, riducendo così le complicanze infettive dell’exit site; inoltre tale configurazione annullerebbe la memoria elastica del catetere riducendo la dislocazione dell’estremità intraperitoneale e l’estrusione della cuffia superficiale [4].

Entrambi i tipi di cateteri, Tenckhoff originale e variante Swan-Neck sono disponibili con l’estremità intraperitoneale o “tip” diritta (straight) o a spirale (coiled); quest’ultima avrebbe più funzioni: limiterebbe la dislocazione e l’intrappolamento omentale e soprattutto allevierebbe il dolore addominale al carico in pazienti con peritoneo “sensibile” a flussi infusionali particolarmente vivaci, sarebbe inoltre meno traumatica per i visceri rispetto ai modelli con estremità diritta.

Fra le altre varianti, ideate soprattutto per minimizzare la dislocazione del tip intraperitoneale, ricordiamo:

• catetere Toronto Western Hospital (TWH) [Figura 5]: è un Tenckhoff caratterizzato dalla presenza di 2 dischi di silicone posizionati perpendicolarmente nell’ultima porzione del tratto intraperitoneale del catetere con il duplice scopo di tenere lontani l’omento e le anse intestinali dai forellini di deflusso e di minimizzare la migrazione del tip; gli svantaggi includono una maggiore difficoltà nell’impianto e nella rimozione del catetere [5];
• catetere a T di Ash e Janlel: in questo modello la porzione intraperitoneale, posizionata a contatto con il peritoneo parietale, presenta, anziché i forellini laterali, 8 ampie scanalature a becco di flauto; le scanalature e la forma a T garantirebbero rispettivamente un miglior flusso e minori problemi di dislocazione [6];
• catetere autolocante di Di Paolo [Figura 6]: è un Tenckhoff diritto caratterizzato da un piccolo cilindro di tungsteno dal peso di 12 grammi incorporato nell’estremità intraperitoneale del catetere; un tale “appesantimento” ne impedirebbe la dislocazione al di fuori della pelvi [7].

Alternative al silicone come materiale costituente il catetere:

• catetere di Cruz: alcuni anni fa quest’autore propose un catetere in poliuretano, materiale più biocompatibile del silicone, dotato di un lume più ampio (3,1 mm) a parità di diametro esterno rispetto al Tenckhoff tradizionale, caratterizzato inoltre da una doppia precurvatura del tratto intraperitoneale e di quello sottocutaneo, mirata ad ostacolare dislocazioni: dopo un iniziale fase di successo questo catetere mostrò un facile danneggiamento al contatto con soluzioni disinfettanti alcoliche, tale da indurre a ridimensionarne progressivamente l’uso [8].

Alternative al sistema di ancoraggio: oltre alle classiche cuffie in Dacron, distanti fra di loro normalmente 5 cm (consigliata tuttavia una maggiore distanza per pazienti obesi), sono state proposte delle soluzioni alternative o aggiuntive: nel catetere TWH e nello Swan-Neck Missouri, oltre alle 2 cuffie in Dacron, un rinforzo sferico ed una flangia  site nella porzione intramurale del catetere, sono fissate rispettivamente subito al di sotto del peritoneo e fra il peritoneo e la fascia posteriore del muscolo retto; tale fissaggio ridurrebbe le possibilità di leakage a scapito tuttavia di una maggiore complessità d’impianto [Figura 4].

Un altro aspetto da considerare è la valutazione della lunghezza del catetere che deve essere personalizzata in base alla conformazione fisica del paziente; a questo proposito molto rilevante è l’esperienza di Crabtree che descrive un metodo per determinare la giusta lunghezza e configurazione del catetere tale da conciliare la localizzazione del tratto intraperitoneale nella pelvi con la tunnellizzazione adeguata in base alla morfologia e alle dimensioni  del paziente [9].

A sostegno di quest’ultimo concetto si segnalano due note varianti:

• catetere Swan-Neck con uscita presternale: è una variante dello Swan-Neck Missouri con estremità a spirale, composto da due cateteri in silicone collegati fra di loro in modo termino-terminale da un raccordo di titanio: la parte inferiore costituisce il segmento intra-addominale e parte del segmento intramurale, quello superiore o toracico costituisce la rimanente parte del segmento intramurale e tutto il tunnel sottocutaneo dotato di 2 cuffie di Dacron; questa tipologia di catetere trova indicazione nei pazienti molto obesi o in quelli portatori di stomia [10];
• catetere Vicenza [Figura 7]: il “Vicenza short peritoneal catheter” è un catetere di Tenckhoff diritto a doppia cuffia caratterizzato da una minor lunghezza del tratto intraperitoneale (8 cm vs. 15 cm) rispetto al modello originale, ideato dal gruppo di Vicenza ed indicato per l’infissione in sede sovrapubica nell’intento di limitare il rischio di intrappolamento omentale e dislocazione [11].

Nel panorama dei cateteri per dialisi peritoneale vanno infine ricordati quelli dedicati alla Continuous Flow Peritoneal Dialysis; in questo settore Ronco et al. hanno recentemente messo a punto un catetere a doppio lume con incorporato un diffusore in silicone [Figura 8]; per ridurre il ricircolo la configurazione del diffusore fa si che il liquido, infuso ad alti flussi, sia disperso a 360° riducendo il trauma contro il peritoneo parietale e permettendo al dialisato di miscelarsi nella cavità peritoneale; il liquido è poi drenato dalla seconda branca del catetere il cui tip è posizionato nel cavo del Douglas [12].

Di fronte ad un tale sviluppo di varianti del catetere, numerosi studi, su casistiche tuttavia limitate, sono stati condotti al fine di individuare quale possa risultare il catetere migliore, sia in termini di sopravvivenza che di ridotta incidenza di complicanze; fermo restando che un’accettabile sopravvivenza del catetere dovrebbe essere a 1 anno non inferiore all’80% [1], le recenti linee guida della britannica Renal Association, in accordo peraltro con altre precedenti linee guida internazionali, indicano che non é stata ancora provata la superiorità di un catetere verso un altro [13].

Sintesi e conclusioni 

Dalla revisione dei trial randomizzati e controllati (RCT) su cui sono basate le linee guida SIN  [14]  si può quindi sintetizzare che:

• non vi sono evidenze che la configurazione del segmento intraperitoneale “a spirale” offra vantaggi rispetto al catetere con terminale diritto sia in termini di prevenzione delle complicanze infettive che di sopravvivenza del catetere;
• analogamente non esistono differenze significative tra cateteri a una cuffia (intramurale) e a due cuffie per quanto riguarda numero di peritoniti, infezione dell’exit-site/tunnel, la rimozione o sostituzione del catetere peritoneale;
  • i cateteri a due cuffie posizionati con l’exit-site rivolto verso il basso potrebbero comportare un minor rischio di infezione dell’exit-site stesso.

In conclusione non esistono chiari elementi a favore di una particolare tipologia di catetere, il cui successo molto dipende sia dall’esperienza dell’operatore e dalla padronanza della sua tecnica di posizionamento che da una attenta cura dell’exit-site; tuttavia in base all’esperienza quotidiana ed ai dati della letteratura, seppur come detto non corredati da una robusta significatività statistica, sembra ragionevole optare per un catetere in silicone a due cuffie con orientamento dell’exit-site verso il basso; per agevolare tale direzione del tunnel e per far fronte alle non infrequenti migrazioni del tratto intraperitoneale, le varianti Swan-Neck e quella autolocante rappresentano due possibili alternative al catetere di Tenckhoff classico.

Stefano Santarelli – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN)

Introduzione e revisione della letteratura 

Ai fini di una buona riuscita dell’intervento chirurgico di posizionamento del catetere peritoneale, è importante la preparazione del paziente nei giorni immediatamente precedenti.

Molti dei pazienti con insufficienza renale cronica, a causa delle patologie cardio-vascolari concomitanti, assumono farmaci anti-aggreganti piastrinici ed anticoagulanti. Per evitare sanguinamenti importanti durante l’intervento e nell’immediato post-operatorio, va valutata ogni volta la possibilità di sospendere tali farmaci e la loro sostituzione, per il periodo necessario, con eparine a basso peso molecolare. Questa decisione va concordata con il medico anestesista e, talvolta, anche con il cardiologo (es.: doppia anti-aggregazione per stent coronarici), per cui è opportuno predisporre alcuni protocolli (vedi sezione “valutazione anestesiologica”: tabella 4). Oltre che per il rischio di sanguinamento intra e post-operatorio, gli antiaggreganti e gli anticoagulanti devono essere assolutamente sospesi e, se necessario sostituiti, in caso di anestesia spinale (es.: posizionamento catetere più ernioplastica).

Una chiara relazione tra portatori nasali di Stafilococco Aureo ed incidenza di peritoniti, in dialisi peritoneale (DP), è nota da circa venti anni [1]. Tra i più importanti lavori pubblicati, quello europeo del “Mupirocin Study Group” ha dimostrato che il trattamento regolare con mupirocina nasale, nei pazienti in DP portatori del microorganismo, riduce in modo significativo l’incidenza di infezioni dell’exit-site [2]. I portatori possono però trovarsi anche tra i familiari ed i sanitari che hanno contatti con il paziente [3]. Dopo la comparsa di questi e di molti altri lavori, si è proposta una profilassi per le infezioni da Stafilococco Aureo con mupirocina, da attuare  sia prima che dopo il posizionamento del catetere, sia nei pazienti che nei portatori nasali; vi è un’unica limitazione: i costi [4]. Le linee-guida della International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) del 2005 [5] propongono al riguardo un protocollo operativo, che prevede la somministrazione di mupirocina intranasale due volte al giorno per 5-7 giorni;  poi, per ridurre il rischio di ricomparsa dello stato di portatore, che in uno studio è risultato essere del 62% ad un anno [6], il trattamento andrebbe ripetuto ciclicamente [7].  L’importanza di effettuare uno screening nasale per la ricerca dei portatori di Stafilococco Aureo è stato ribadito nelle linee guida pubblicate recentemente da Figueiredo et al. [8] .

Proposta operativa

Una proposta di protocollo, del Gruppo di Studio dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia è la seguente: trattare con mupirocina (due volte al giorno, in entrambe le narici, per i tre giorni precedenti l’intervento e per i tre giorni successivi) tutti i pazienti, senza effettuare le colture nasali; che verranno invece fatte successivamente per la ricerca delle recidive. Per i familiari ed i sanitari, invece, sarebbe opportuno prima effettuare le colture nasali, poi trattare solo i portatori; questi saranno poi seguiti periodicamente con ulteriori colture.

Prima dell’intervento chirurgico è necessario controllare alcuni esami ematici del paziente (compresi: gruppo sanguigno, marker epatitici e dell’HIV) ed effettuare un elettrocardiogramma.  Ad eccezione dei marker epatitici ed HIV che devono essere recenti (due-tre mesi) e del gruppo sanguigno che deve essere noto, è opportuno che gli altri esami di laboratorio e l’elettrocardiogramma  vengano effettuati il pomeriggio precedente all’intervento o la mattina stessa se l’intervento è programmato per il pomeriggio (Protocollo preparazione paziente).

Il pomeriggio prima dell’intervento è opportuno praticare un clistere di pulizia, effettuare la tricotomia addominale e segnare il livello del giro-vita, per evitare che l’exit-site coincida con il livello della cintura dei pantaloni o con il giro-gonna.  Non deve essere presente smalto nelle unghie delle mani e dei piedi, perché interferirebbe con le misurazioni saturimetriche.

Per la profilassi della peritonite ad insorgenza precoce (prime due settimane dopo l’intervento chirurgico) è importante la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. L’evidenza dell’efficacia di tale pratica si è avuta dai risultati di un trial non recente, che ha dimostrato che la somministrazione di una singola dose di vancomicina (1.000 mg) somministrata 12 ore prima dell’intervento riduceva il rischio di peritonite, rispetto ai pazienti trattati con placebo, ed era superiore al trattamento con la pur efficace cefazolina (1000 mg) somministrata 3 ore prima [9]. Una successiva analisi di altri 4 studi confermava l’efficacia sull’insorgenza di peritoniti precoci, ma non sulle infezioni dell’exit-site e del tunnel [10]. Anche le linee-guida della International Society of Peritoneal Dialysis del 2005 ribadivano l’importanza della profilassi con vancomicina, ma mettevano in guardia sul maggior rischio di sviluppo di microrganismi resistenti con l’utilizzo di questo antibiotico rispetto alla cefazolina [5]. Le conclusioni, sia di queste linee-guida che di quelle più recenti, già citate, di Figuereido et al. [8], sono che la scelta dell’antibiotico va lasciata a linee-guida “locali”.

Il nostro protocollo prevede la somministrazione di vancomicina 12 ore prima dell’intervento (Vancocina 1 g in 250 ml di soluzione fisiologica o di glucosata al 5%,%, con una durata dell’infusione non inferiore a 60 minuti).

Il giorno dell’intervento il paziente deve rimanere digiuno per evitare polmoniti ab ingestis, possibili durante le manovre di intubazione (che possono essere necessarie, in presenza di complicanze severe, anche se l’intervento viene effettuato in anestesia locale), ed arrivare in sala operatoria senza protesi dentali mobili ed eventuali monili (orologi, bracciali, anelli, collane, ecc);  e’ importante, inoltre, che il paziente urini, prima del suo posizionamento sul tavolo operatorio, in modo che la vescica sia vuota durante l’intervento.

Cecilia Sardellini, Tonino Bernacconi – U.O. Anestesia, Terapia Intensiva, Analgesia – Ospedale di Jesi (AN)

Introduzione 

Nelle maggior parte delle procedure chirurgiche che si effettuano per il posizionamento, la rimozione ed il trattamento delle complicanze minori (es.: cuff shaving) del catetere per dialisi peritoneale, il Nefrologo può condurre l’intervento, in anestesia locale, in modo autonomo e sotto la sua completa responsabilità, ponendo particolare attenzione all’uso dei farmaci anestetici soprattutto per quanto riguarda la velocità di inizio e la durata dell’effetto analgesico ed il dosaggio massimo consentito (Tabella 1).

Nel caso in cui si preveda che possa essere necessaria una sedazione importante, sia per il tipo di paziente che per la procedura che si dovrà attuare, o un’anestesia spinale (es.: posizionamento più ernioplastica) o generale (es.: videlaparoscopia per malfunzionamento) la competenza e la responsabilità dell’atto anestesiologico sono esclusivi del Medico specialista in anestesia e rianimazione.

Ruolo della valutazione anestesiologica

[1], [2], [3], [4], [5]

Con la dizione “valutazione anestesiologica”  s’intende un atto medico, compiuto da specialisti, che precede l’atto anestesiologico per procedure diagnostiche e/o terapeutiche. Tali procedure e l’atto anestesiologico possono condurre ad alterazioni della funzionalità d’organo. Nella valutazione anestesiologica è di conseguenza importante:

• definire lo stato basale del paziente (valutazione clinica basale), anche attraverso indagini di laboratorio e/o strumentali;
• pianificare eventuali provvedimenti terapeutici;
• definire la condotta anestesiologica;
• prevedere un’eventuale terapia antalgica;
• programmare la gestione perioperatoria;
• valutare il rischio (bilancio tra lo stato basale del paziente con l’entità della procedura programmata ed il tipo di anestesia necessaria);
• dare adeguata informazione al paziente ed acquisire il relativo consenso. 

Valutazione clinica basale

La scelta e la condotta dell’atto anestesiologico sono di esclusiva competenza del medico anestesista (Legge 9 agosto 1954, n. 653), che decide la tecnica di anestesia e la preparazione alla procedura, in funzione della propria valutazione e della procedura programmata, in considerazione delle preferenze del paziente (o dei genitori ove questo sia un minore, ovvero dal tutore se si tratta di soggetto sottoposto a tutela) e delle indicazioni fornite dal medico richiedente.

Sulla base dei dati clinici raccolti, il medico anestesista può ritenere controindicata l’anestesia, o decidere di posticipare la procedura diagnostico-terapeutica. In tal caso deve informare il medico richiedente ed  il paziente, oltre a riportare in cartella clinica le motivazioni. Una valutazione collegiale del rapporto rischi/benefici potrà identificare il momento più idoneo per l’esecuzione della procedura: nell’eventualità di divergenza di opinioni tra il medico richiedente e il medico anestesista, il paziente andrà informato.

Nel corso di tale valutazione, che si basa sulla consultazione della documentazione clinica e delle indagini eseguite, sulla raccolta dell’anamnesi e sull’esame obiettivo, si devono considerare le opzioni possibili riguardo alla premedicazione, alla tecnica di anestesia ed alla eventuale terapia antalgica, la necessità di monitoraggio clinico-strumentale particolarmente durante la procedura e l’opportunità di assistenza specialistica al termine della procedura.

L’indagine anamnestica e l’esame obiettivo devono essere mirati ad evidenziare patologie e trattamenti farmacologici in atto o pregressi che possano interferire con l’anestesia, con particolare riguardo alla risposta del paziente e dei familiari ai farmaci dell’anestesia e ad eventuali allergie accertate o sospette. L’esame obiettivo deve ricercare anche eventuali anomalie anatomiche che potrebbero ostacolare le manovre anestesiologiche.

La richiesta di valutazione anestesiologica per una procedura in elezione deve essere avanzata dal medico richiedente in tempi tali da consentire al medico anestesista un approfondito esame e l’espletamento di eventuali ulteriori indagini diagnostiche, visite specialistiche o particolari modalità di preparazione del paziente. E’ opportuno che il medico richiedente fornisca al medico anestesista tutte le informazioni necessarie per una corretta valutazione, con particolare riguardo a: tipo di procedura programmata ed eventuale tecnica chirurgica adottabile, durata prevista, posizionamento del paziente necessario o preferibile, perdite ematiche preventivabili, patologie infettive note o sospette.

La decisione di eseguire esami di laboratorio, indagini strumentali o visite specialistiche supplementari deve essere presa dal medico anestesista caso per caso, sulla base di indicazioni  che, oltre alla storia clinica del paziente, alla sua età ed ai fattori di rischio presenti, includano anche il tipo di procedura.   

Tuttavia l’evidenza scientifica relativa all’impatto degli esami di laboratorio e di altre indagini sulla valutazione del rischio e sull’esito anestesiologico del paziente non è dimostrata: esistono numerosi studi che indagano questa relazione, ma non risultano rispondenti a criteri di assoluto rigore scientifico [3], [4].

Un’attenzione particolare va posta nella valutazione del paziente cardiopatico da sottoporre a chirurgia non cardiaca. Le complicanze cardiache correlate alla chirurgia non cardiaca dipendono sia dagli specifici fattori di rischio clinici (Tabella 2), sia dalla natura della procedura chirurgica e dalle circostanze in cui questa viene eseguita [5]. I fattori chirurgici che condizionano il rischio cardiovascolare sono legati all’urgenza, all’entità, alla natura e alla durata dell’intervento, così come alle variazioni della temperatura corporea, alle perdite ematiche ed alla dislocazione di liquidi [6].

 L’atto chirurgico può anche provocare alterazioni dell’equilibrio tra fattori protrombotici e fibrinolitici tali da favorire uno stato di ipercoagulabilità e possibile trombosi coronarica (elevazione del fibrinogeno e di altri fattori della coagulazione, aumentata attivazione ed aggregazione piastrinica, ridotta fibrinolisi). L’ordine di grandezza di tali variazioni è direttamente proporzionale all’entità e alla durata dell’intervento. Nei pazienti ad elevato rischio occorre valutare attentamente questi fattori, in quanto ciascuno di essi può causare ischemia miocardica o scompenso cardiaco; quando necessario, va ridefinito l’approccio chirurgico.

Non bisogna trascurare il tipo di procedura chirurgica non cardiaca alla quale sottoporre il paziente. Sotto il profilo del rischio cardiovascolare, gli interventi chirurgici possono essere raggruppati in tre categorie: basso, intermedio ed alto; ad esse corrisponde un’incidenza di eventi cardiaci, a 30 giorni, rispettivamente  inferiore a 1%, tra 1% e 5% e  superiore al 5% (Tabella 3)  [7].

A differenza della chirurgia tradizionale a cielo aperto, gli interventi in laparoscopia presentano una serie di vantaggi, quali: un minor trauma dei tessuti, un minor dolore nella sede delle incisioni, una più rapida ripresa funzionale dell’intestino ed una ridotta dislocazione di liquidi in relazione alla paralisi intestinale postoperatoria. Di contro, l’induzione del pneumoperitoneo, che precede questo tipo di interventi, comporta un innalzamento della pressione intra-addominale ed una riduzione del ritorno venoso al cuore, con conseguente diminuzione della gittata cardiaca ed aumento delle resistenze vascolari sistemiche. Rispetto alla chirurgia convenzionale, quindi, gli interventi in laparoscopia non riducono il rischio cardiovascolare dei pazienti con scompenso cardiaco, ma devono essere considerati in maniera paritetica.

Durante la visita anestesiologica sarà inoltre data informazione al paziente circa il digiuno preoperatorio da seguire. Le indicazioni sul periodo di digiuno da osservare, prima della sedazione, devono essere fornite al paziente, ai genitori o ai responsabili legali del bambino o del paziente non in grado di intendere e di volere (Tabella 4)  [8].

L’anestesista provvederà inoltre a dare precise indicazioni circa la terapia farmacologica che il paziente dovrà assumere. In particolare, la mattina stessa dell’intervento chirurgico, è opportuno che i farmaci per somministrazione orale vengano assunti con un bicchiere d’acqua, due ore prima del trasferimento del paziente in sala operatoria (fanno eccezione i farmaci anticoagulanti, psichiatrici e antidiabetici per i quali va contattato lo specialista per una valutazione in accordo con l’anestesista).

Informazione e consenso del paziente

Il consenso informato all’anestesia deve essere un documento che evidenzi l’informazione e la partecipazione del paziente al processo decisionale, all’interno del rapporto medico-paziente [9].

Una procedura corretta deve assicurare:

• una valida comunicazione tra medico e paziente;
• il riconoscimento del diritto del paziente ad accettare o rifiutare le opzioni diagnostico- terapeutiche propostegli;
• il diritto del medico ad avere la conferma, con valore legale, che il paziente abbia compreso i potenziali rischi e benefici legati alla procedura cui verrà sottoposto e il ruolo del medico anestesista.

Finita la valutazione, il paziente va informato sulle sue condizioni generali, sulla tecnica di anestesia prescelta (generale, locale, loco-regionale, sedazione) con i relativi rischi conosciuti, sulle possibili manovre aggiuntive (monitoraggio invasivo, posizionamento di cateteri e sonde supplementari), sui rischi e le possibile complicanze connessi, sulla possibilità che la tecnica di anestesia venga modificata nel corso della procedura. Il paziente va inoltre informato della eventualità di ricevere trasfusioni di sangue, di essere sottoposto a trattamenti analgesici post-procedura e della eventualità di dover essere assistito in aree intensive.

L’informazione del paziente ha lo scopo di rispondere alle sue domande, di fugare i suoi dubbi e di ottenere un consenso valido. L’autorizzazione, corredata di data, firma del paziente (o dei genitori, o del tutore) e firma del medico che  l’ha richiesta ed ottenuta, deve essere parte integrante della cartella clinica. Il medico anestesista non può sottoporre ad anestesia un minore od incapace senza l’autorizzazione dei genitori o del tutore.

Sospensione anticoagulanti ed antiaggreganti piastrinici

La chirurgia dei pazienti in terapia con anticoagulanti ed antiaggreganti è un problema rilevante nella pratica ospedaliera per il numero crescente di pazienti in TAO (Terapia anticoagulante orale) e/o TAA (Terapia antiaggregante), spesso in età avanzata e con più patologie associate. In occasione di interventi chirurgici o manovre invasive, l’interruzione della terapia può aumentare il rischio tromboembolico (TE), la sua continuazione può invece aumentare il rischio di emorragie.

L’obiettivo è quello di portare il paziente all’intervento chirurgico, o ad altra manovra invasiva, con una emostasi sufficiente, esponendolo comunque per il più breve tempo possibile al rischio TE; e per far questo è importante che le indicazioni siano appropriate.

La scelta del trattamento più idoneo dipende da:

• Rischio TE inerente alle diverse situazioni cliniche, per le quali è stata prescritta la TAO e/o la TAA, e specifico del paziente.
• Rischio emorragico legato alla TAO e/o alla TAA perioperatoria, al tipo e sede di intervento, alle condizioni cliniche associate (epatopatia, nefropatia), all’assunzione di farmaci interferenti con l’emostasi e alla possibilità di adottare idonee misure emostatiche locali [10], [11], [12], [13]. 

Le condizioni a rischio sono :

Condizioni ad elevato rischio TE

• Fibrillazione atriale associata a valvulopatia mitralica.
• Protesi meccaniche mitraliche.
• Protesi meccaniche aortiche di prima generazione.
• Trombosi venosa profonda recente (nei 3 mesi precedenti).

Condizioni a moderato o basso rischio TE

• Protesi meccaniche aortiche di nuova generazione.
• Fibrillazione atriale senza valvulopatia.
• Trombosi venosa profonda non recente (più di 3 mesi prima).

Fattori di rischio generici

• Età maggiore di 75 anni.
• Ipertensione arteriosa.
• Insufficienza ventricolare sinistra.

Mentre la chirurgia maggiore è associata ad un aumento di 100 volte del rischio di TE venoso, non è provata la sua associazione con un aumentato rischio di TE arterioso.

Criteri per definire il rischio emorragico sono il tipo e la sede di intervento, la possibilità di misure

emostatiche locali. Un elevato rischio emorragico è correlato sia alla sede dell’intervento (ad es. neurochirurgia, chirurgia maggiore oncologica e vascolare), sia alle difficoltà tecniche dell’emostasi

chirurgica (ad esempio prostatectomia transuretrale, polipectomia dell’apparato gastroenterico o della vescica, biopsia epatica e renale).

Va peraltro sottolineato che manca una definizione standard di “chirurgia maggiore”: secondo l’American Society of Anesthesiology (ASA) questa deve essere basata sull’invasività e sull’entità delle perdite ematiche perioperatorie. Il rischio di emorragie postoperatorie significative nei pazienti in terapia eparinica è stato valutato intorno all’1%-3% .

Non vi è consenso nel trattamento perioperatorio. 

Le opzioni terapeutiche sono: 

• La continuazione della TAO-TAA.
• La sospensione temporanea della TAO con eventuale sostituzione con eparina a dosi terapeutiche (“bridging therapy”) quando l’INR è inferiore all’intervallo terapeutico.

L’American College of Cardiology (ACC), l’American Heart Association (AHA) e l’American College of Chest Physicians (ACPP) suggeriscono la “bridging therapy” nella maggior parte dei pazienti, mentre altri autori applicano la terapia eparinica solo nei pazienti con un rischio TE molto elevato.

I protocolli suggeriti (Tabella 5), fanno riferimento alle linee-guida dell’ American Society of Regional Anesthesia [14],  della European Society of Regional Anesthesia  [15] e della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva [16].

Roberto Dell’Aquila – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “San Bassiano” – Bassano del Grappa (VI)

Introduzione

In un programma di dialisi peritoneale (DP) l’accesso alla cavità rimane uno dei punti più importanti, per la sopravvivenza della tecnica  [1], [2] e, come sappiamo, la dislocazione o l’infezione del catetere sono le principali cause di fallimento della metodica [3]. L’esperienza qui riportata fa riferimento a circa 1100 posizionamenti, del Vicenza “Short” Catheter (VSC), con tecnica chirurgica a “cielo aperto”.

Revisione della letteratura 

Il VSC è una versione modificata del classico Tenckhoff in silicone rettilineo a doppia cuffia, con un breve segmento intraperitoneale (8 cm invece dei 15 cm del catetere Tenckhoff classico) [Figura 1] [4], [5]. La distanza tra le cuffie in dacron è di 5 cm ed esse hanno una lunghezza di 1 cm.

Nel 2006 è stata effettuata un’analisi retrospettiva sulla sopravvivenza e la funzione del VSC [6] utilizzato fin dal 1982. Sono stati considerati 20 anni, dal 1985 al 2005, durante i quali erano stati posizionati 726 cateteri “Short” (Braun Carex, Mirandola, Italia). I posizionamenti erano stati eseguiti da nefrologi e solo alcuni erano stati effettuati in collaborazione con i chirurghi, in anestesia generale, per motivi clinici.

Pur non derivando da dati di lavori di confronto né da linee guida, è opinione di alcuni Autori che una buona sopravvivenza del catetere debba essere intorno al 90 – 95% a due anni[7], [8], mentre altri sostengono che già sia buona se non è inferiore all’80% ad un anno[9], [10]. Il VSC, nella nostra analisi, ha evidenziato una sopravvivenza superiore (94,3% a 2 anni e 91,5% a 5 anni). Tale sopravvivenza elevata è probabilmente dovuta all’attenzione nella cura dell’exit-site, all’uso dell’ecografia dell’exit e del tunnel e all’inizio precoce del trattamento delle infezioni al fine di prevenire complicanze maggiori.

L’andamento delle infezioni dell’exit-site e delle rimozioni del catetere ha mostrato un trend in netta riduzione durante i 20 anni di valutazione a dimostrazione che l’acquisizione di una buona esperienza chirurgica ed una sempre più attenta cura dell’exit-site sono i fattori più importanti nel ridurre l’incidenza di complicanze infettive e di rimozione del catetere.

La dislocazione del catetere è un’altra delle cause di rimozione [3], ed è proprio per cercare di prevenire questa complicanza che è nata l’idea (elaborata dal Dr. Stefano Chiaramonte a Vicenza) che ha portato al disegno del VSC che, a causa del segmento intraperitoneale più corto, risulta avere una elasticità relativa ed una capacità di flessione minori e, di conseguenza, una inferiore possibilità di migrazione. Nella nostra casistica, sopra citata, il tasso di dislocazione era del 4% [6].

Infine, in un sondaggio, i pazienti hanno dichiarato una buona accettazione del catetere (body image) (98%) ed una vestibilità eccellente (100%) [6].

Tecnica 

La sera prima dell’intervento il paziente esegue la doccia, viene depilato nella zona interessata dall’intervento, viene praticata terapia antibiotica a scopo profilattico e viene eseguito clistere evacuativo. La mattina dell’intervento, nei pazienti a diuresi conservata, viene inserito un catetere vescicale con urinometro che viene rimosso a conclusione dell’intervento: questa pratica è dettata dal fatto che il punto di accesso al peritoneo è più basso e quindi conviene mantenere la vescica vuota (minor volume) al fine di evitare di inciderla accidentalmente durante l’intervento. Poiché la branca intraperitoneale è più corta, rispetto a quella del classico Tenckhoff,  il sito d’impianto è situato 5 cm al di sopra della sinfisi pubica ai lati della linea alba [Figura 2].

Una volta individuato il punto d’inserzione si procede all’anestesia della zona interessata e, successivamente, all’incisione cutanea con bisturi a lama per un tratto di circa 1,5 – 2 cm in senso cranio-caudale; si procede poi, con il bisturi elettrico e/o con forbice smussa, all’incisione/apertura dei tessuti sottocutanei fino ad incontrare la fascia anteriore del muscolo retto anteriore; si afferra la fascia con due pinze Klemmer e si incide delicatamente con il bisturi a lama fino alla sua apertura.

Eseguita questa operazione, si scolla la fascia dal muscolo con una forbice smussa in senso cranio-caudale; si procede quindi al taglio della fascia ponendo attenzione a non ledere le fibre muscolari; si introduce delicatamente una pinza Pean nei fasci muscolari e si procede alla loro divaricazione in senso latero-laterale fino ad incontrare il grasso pre-peritoneale ed infine il peritoneo; questo apparirà come una membrana di colore biancastro e di consistenza variabile da sottile membrana quasi trasparente a membrana più consistente e di colore bianco translucido (attenzione a non confonderla con la fascia muscolare posteriore). La pinzatura del peritoneo normalmente provoca dolore al paziente e pertanto esso va infiltrato con circa un ml di anestetico.

Afferrato con due Pean il peritoneo ed accertato che non vi siano altre strutture al di sotto di esso, si procede alla sua incisione con forbici smusse [Figura 3]: si apre un foro che da adito alla cavità addominale [Figura 4]. È buona norma introdurre una pinza lunga con le branche chiuse al fine di valutare la pervietà della cavità [Figura 5]: una volta fatto questo, si pinzerà il peritoneo con quattro Pean in modo da avere la possibilità di sollevarne il bordo; con un filo Polysorb^Ò 3-0 (Tyco) riassorbibile si procede alla costruzione della cosiddetta “borsa di tabacco” che consiste nell’entrare ed uscire dalla parete del peritoneo in modo da ottenere, alla fine, i due capi del filo di sutura all’esterno della parete [Figura 6].

A questo punto si prepara il catetere bagnando e spremendo le cuffie in soluzione fisiologica  eparinata [Figura 7], si inietta soluzione eparinata nel lume del catetere, lo si arma con l’apposita guida in acciaio (introduttore) [Figura 8] lasciando gli ultimi 5 millimetri liberi, in modo da non ledere eventuali organi durante l’introduzione in cavità. L’introduzione del catetere deve essere fatta con delicatezza cercando la via più libera, ovvero che non determini resistenze; si indirizza la punta dello stesso verso lo scavo del Douglas cercando di dirigerla leggermente verso la sinistra del paziente in modo che, in caso di migrazione, il moto in senso orario della peristalsi intestinale, stimolata con lassativi, possa riportare la punta in posizione ottimale.

La prima cuffia rimane all’esterno del peritoneo e, a questo punto, si fa un nodo doppio con i capi del filo utilizzato per il confezionamento della “borsa di tabacco” e si stringe quindi il peritoneo intorno al catetere [Figura 9]: per sicurezza si eseguono altri 4 nodi singoli e successivamente si ancora il catetere eseguendo 4 nodi sopra la cuffia. Si infondono 50 – 100 ml di soluzione dializzante con una siringa per valutare la funzionalità del catetere e si controlla l’urinometro per essere certi di non avere, inavvertitamente, inserito il catetere peritoneale in vescica.

 Si procede successivamente alla sutura a punti separati, in senso caudo-craniale, della fascia muscolare con filo Polysorb^Ò 0 (Tyco) riassorbibile; l’ultimo punto, il più alto, viene dato partendo dal lato del catetere [Figura 10 , Figura 11] in modo da spingere il catetere verso il basso, affinchè la punta dello stesso possa restare in posizione. Si monta lo stiletto tunnellizzatore e si procede all’esecuzione del tunnel sottocutaneo con l’avvertenza di eseguire una curva dolce e di posizionare la seconda cuffia (sottocutanea) a circa 1,5 – 2 cm di distanza dall’emergenza cutanea. Una volta forata la cute con lo stiletto è buona norma estrarlo con un movimento di rotazione alternata sinistra-destra in modo da allargare leggermente il foro di uscita, facilitando in tal modo il drenaggio all’esterno del materiale necrotico creatosi durante la tunnellizzazione [Figura 12 , Figura 13].

Alcuni anni fa [11] abbiamo valutato un totale di 27 esami radiografici diretti dell’addome eseguiti per malfunzionamento del catetere peritoneale e abbiamo osservato che i cateteri con exit-site sul lato sinistro dell’addome (18/27) avevano un più alto tasso di migrazione irreversibile rispetto a quelli con l’uscita sul lato destro (9/27). I secondi potevano essere meglio riallocati dopo enhancement della peristalsi grazie al movimento in senso orario della peristalsi il quale permette alla punta del catetere di spostarsi verso il basso. Per questo motivo è preferibile, secondo la nostra esperienza e con questo tipo di catetere, eseguire l’exit-site a destra.

Ultimata la tunnellizzazione si procede alla sutura per strati della ferita chirurgica. Il tempo di esecuzione dell’intervento è in media, in assenza di complicanze, di circa 20 minuti.

Discussione 

Il VSC è una valida alternativa agli altri tipi di catetere per DP. I vantaggi principali che si hanno con il suo utilizzo, e che possono giustificare la sua scelta rispetto ad altri tipi di catetere in un programma di DP o anche solo nel singolo paziente sono:

• Una probabile ridotta incidenza di dislocazione;
• un drenaggio più completo del liquido di dialisi;
• una migliore vestibilità ed accettazione da parte del paziente dovute al fatto che, a causa della sua posizione, esso e la medicazione risultano meglio occultabili sotto gli indumenti.

Emilio Galli – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Treviglio–Caravaggio” – Treviglio (BG) 

Introduzione e revisione della letteratura 

Partendo dal concetto che un catetere peritoneale deve essere difficilmente dislocabile ed essere posizionato con una procedura semplice, nel 1992, Nicola Di Paolo, propose un catetere peritoneale ottenuto modificando il classico catetere di Tenckhoff dritto a due cuffie [1]. La modifica consiste nella presenza, nella parte distale del catetere (ultimi due centimetri), di un cilindretto di tungsteno di 12 grammi, completamente ricoperto da silastic [Figura 1].  Questa modifica comporta un aumento del diametro del catetere di 0.5 mm. La scelta dell’utilizzo del tungsteno è dovuta al fatto che tale materiale è chimicamente inerte e biocompatibile.

La presenza dell’oliva in tungsteno permette due funzioni fisiche importanti, grazie al peso aumentato della parte terminale del catetere: il mantenimento del tratto distale nella parte più bassa della cavità addominale (riducendo sensibilmente le dislocazioni) ed una modica trazione all’interno della cavità addominale controbilanciando le forze di trazione verso l’esterno (prevenendo le estrusioni della cuffia superficiale).

Il catetere autolocante è stato creato per risolvere il problema della dislocazione del catetere stesso. Per svolgere una funzione efficiente, il catetere deve essere allocato nella cavità del Douglas, dove l’omento non è presente [2]. Il contatto tra l’omento ed il foro terminale del catetere, nella fase di drenaggio, può creare un malfunzionamento del catetere per “aspirazione” dell’omento in tale apertura.

Nel 2004 Di Paolo ha pubblicato uno studio multicentrico in cui sono stati confrontati i dati di due gruppi di pazienti ai quali erano stati posizionati due tipi di catetere: il catetere di Tenckhoff (216 pazienti) e l’autolocante (746 pazienti). Dopo un follow up di due anni, le dislocazioni si presentarono nel 12% nel gruppo “Tenckhoff” e nello 0,8% nel gruppo “autolocante”.

 Miglioramenti statisticamente significativi furono osservati nel gruppo “auto locante” anche per quanto riguarda l’incidenza di peritoniti, le infezioni del tunnel sottocutaneo, l’estrusione della cuffia, ed il leakage precoce [3].In uno studio spagnolo del 2001, Miguela et al. [4] hanno avuto gli stessi risultati, confermati da Lanuza et al. nel 2006 [5] dopo nove anni di osservazione.

Sempre nel 2006, Di Paolo, Cavatorta et al. hanno pubblicato la casistica della Nefrologia dell’Ospedale di Imperia, esaminata in modo retrospettivo. Su un totale di 168 cateteri posizionati in 10 anni (91 Tenckhoff e 78 autolocanti), gli autori hanno osservato una minore incidenza di complicanze sia meccaniche che infettive con l’autolocante; questo avrebbe portato, a loro giudizio, anche ad una significativa riduzione dei costi legati alle complicanze stesse [6].

L’estremità distale del catetere autolocante può, in certe circostanze, dislocarsi dalla cavità del Douglas, ma questa evenienza solitamente non genera malfunzionamento in quanto, dopo alcune ore di posizione eretta, il catetere ritorna nella posizione originale [2]. Bergamin et al. [7] ha pubblicato, nel 2010, i risultati di tre anni di osservazione sull’uso del catetere autolocante in 27 pazienti. In pazienti sono stati seguiti per una media di 13 mesi (periodo cumulativo di osservazione: 357 mesi di terapia PD). La sopravvivenza del catetere fu del 93% in un anno. La maggior parte delle rimozioni (nove) è stata effettuata per trapianto renale. Solamente una per intrappolamento omentale. Gli autori segnalano due casi di malfunzionamento dovuto in caso a dislocazione ed un altro a dolore nella fase di drenaggio. Tutte e due i casi sono stati risolti tramite videolaparoscopia.

L’esperienza del nostro centro (circa 250 cateteri posizionati) è in linea con i dati riferiti in letteratura: bassa percentuale di dislocamento rispetto al catetere di Tenckhoff dritto ed a ricciolo, nessun caso evidente di decubito viscerale o parietale da parte del tip distale del catetere.

Come anche segnalato da una comunicazione di Roberto Russo del gruppo di Bari [8], in alcuni casi, durante la rimozione di questo catetere, si è notata la presenza di aderenze (viscero-omentali e viscero-viscerali) che hanno reso difficoltosa la rimozione stessa. Tale complicanza è verosimilmente da ascrivere al brusco aumento di diametro passando dalla parte in silastic all’oliva di tungsteno. Altra ipotesi è quella della presenza di un corpo estraneo in cavità peritoneale che provoca una reazione peritoneale tale da formare tessuto infiammatorio cicatriziale. Recentemente un ulteriore modifica, ha reso questo “salto” di diametro meno drastico con l’aggiunta di maggiore quantità di silastic nella zona di passaggio tra i due diametri differenti.

La maggior parte degli autori posiziona il catetere autolocante con tecnica percutanea, mentre la scelta del nostro centro è, da circa 15 anni, quella di utilizzare una minilaparotomia perché permette una visione diretta dei tessuti della parete addominale, una più efficace emostasi ed una più accurata plastica riparativa della parete addominale con pieno controllo dei leakages.

Tecnica 

L’accesso alla cavità addominale viene praticato tramite una minilaparotomia paramediana attraverso il muscolo retto, solitamente destra, in anestesia locale [Figura 2]. La scelta di questa regione addominale è dettata dal fatto che la presenza del muscolo retto addominale fornisce una protezione verso leakages precoci e tardivi, erniazioni attraverso la parete addominale paracatetere.

Viene effettuata l’anestesia locale [Figura 3]. Dopo incisione della cute e del sottocute [Figura 4], si isola la fascia anteriore del muscolo retto addominale che viene incisa in senso cranio-caudale per 1-1,5 cm. Esposto il muscolo retto, si divaricano le sue fibre [Figura 5], facendo attenzione a non ledere l’arteria epigastrica. Ad ogni fase dell’intervento si infiltra il tessuto raggiunto con ulteriore anestetico. Caricate le fibre del muscolo retto addominale su dei divaricatori Farabeuf [Figura 6] si espone la fascia posteriore del muscolo ed il peritoneo che viene sollevato (dopo aver escluso la presenza di anse intestinali) con delle pinze ed inciso [Figura 7].

Dopo aver inserito un filo guida metallico nel catetere, lo stesso viene inserito nella cavità addominale dirigendosi verso lo scavo di Douglas. Una leggera pressione del catetere montato sul filo guida verso il basso procurerà al paziente un lieve dolore in regione anale [Figura 8]. Quest’ultimo sintomo ci conferma il corretto posizionamento della parte terminale del catetere. A questo punto si retrae il filo guida lasciando allocato il catetere in cavità addominale.

Successivamente si confeziona una borsa di tabacco sul peritoneo cercando di comprendere anche la fascia posteriore del muscolo retto addominale per garantire un meccanismo anti-leakage [Figura 9], lasciando al di sopra del peritoneo la cuffia profonda.

Completata la borsa di tabacco, si effettua sutura in continuo della fascia anteriore del muscolo retto addominale, dal basso verso l’alto, lasciando fuoriuscire il catetere dall’angolo superiore [Figura 10, Figura 11].

Dopo aver effettuato una prova funzionale con 50 ml di soluzione fisiologica [Figura 12], si confeziona il tunnel sottocutaneo con un tunnellizzatore o, più semplicemente, con una pinza Klemmer curva [Figura 13, Figura 14, Figura 15]. Il decorso del tunnel è effettuato in direzione latero-inferiore lasciando la cuffia superficiale a circa 2 cm dall’exit site.

Infine si esegue sutura a punti staccati del sottocute [Figura 16] e della cute con agraffes metalliche [Figura 17].

Discussione 

Il catetere “autolocante” può essere una valida alternativa agli altri tipi di catetere per la dialisi peritoneale. Mentre sulla riduzione dell’incidenza della dislocazione, con il suo utilizzo, c’è un sicuro consenso, rimangono dubbi sulla incidenza del wrapping omentale che non sembra essere ridotta e che richiede sempre, per la risoluzione, un intervento chirurgico “open” o “videolaparoscopico”.

Oltre alla minore incidenza di dislocazione vanno segnalati altri aspetti importanti:

• Una migliore visualizzazione radiologica ed ecotomografica;
• una probabile minore incidenza di estrusione della cuffia;
• l’utilizzo della minilaparotomia, al posto della tecnica percutanea, aggiunge i vantaggi  riconosciuti all’utilizzo di tale approccio chirurgico quali: il posizionamento anche in pazienti con qualche intervento addominale pregresso, una migliore e più sicura emostasi e soprattutto l’assenza di leakage;
• nei pazienti prurioperati o con pregressi  interventi di chirurgia addominale maggiore l’autolocante, come ogni altro tipo di catetere, può essere posizionato (consigliabile) con tecnica videolaparoscopica.

Gianpaolo Amici – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “S. Maria di Cà Foncello” – Treviso 

Introduzione 

Il posizionamento percutaneo del catetere per dialisi peritoneale, pur essendo poco diffuso a livello nazionale, è utilizzato a livello internazionale per i vantaggi di semplicità e di economicità che offre, specie nei paesi in via di sviluppo e in strutture sanitarie non attrezzate. La tecnica può essere eseguita sia da medici che da infermieri addestrati, non richiede una sala operatoria, è una tecnica rapida che può essere eseguita al letto del paziente e in situazioni sia di elezione che di emergenza.

E’ una tecnica cieca e quindi comporta aumentati rischi di malposizionamento e di lesioni delle strutture addominali rispetto alla tecnica chirurgica standard; per questo è sconsigliata in pazienti obesi, o che abbiano subito interventi chirurgici addominali maggiori per la possibile presenza di aderenze.

Revisione della letteratura 

I primi lavori si riferiscono al posizionamento percutaneo o “non chirurgico” da parte del nefrologo, utilizzando un trocar metallico per accedere direttamente alla cavità peritoneale [1]. La tecnica descritta prevedeva, dopo una dissezione smussa, l’ingresso con il trocar sulla linea alba, in quanto struttura avascolare che minimizza i rischi di sanguinamento, previo allestimento di una borsa di tabacco. Attraverso la cannula metallica poi si introduceva il catetere peritoneale armato con un mandrino smusso. Alcuni autori riportano questa procedura anche in tempi recenti [2].

Il posizionamento del catetere permanente per dialisi peritoneale utilizzando la tecnica percutanea secondo Seldinger modificata è successivamente descritto in numerose pubblicazioni [3], [4], [5], [6],  [7]. Tutti questi lavori presentano in comune la tecnica di base con puntura della cavità peritoneale, introduzione di guida metallica e posizionamento del catetere seguendo la guida stessa. Altre casistiche riportano varianti procedurali: diversi introduttori e dilatatori attraverso i quali posizionare il catetere, utilizzo di fluoroscopia, contrastografia ed ecografia per la verifica del corretto accesso peritoneale [7],  [8],[9].

Ogni considerazione riguardo complicanze e sopravvivenza del catetere deve essere valutata con cautela, in quanto l’indicazione elettiva per il posizionamento percutaneo esclude i casi complicati da obesità, da precedenti interventi, o da ernie addominali. L’insieme degli studi è costituito da descrizioni retrospettive, non sono disponibili studi controllati e randomizzati. La stessa classificazione delle complicanze in precoci e tardive è soggettiva e l’esperienza dell’operatore risulta importante per la riuscita della tecnica. Nell’insieme, le casistiche di posizionamento percutaneo riportano le seguenti complicanze precoci: malfunzionamento tra 8% e 28%, sanguinamento 4%, leakage 21%, perforazione di organi cavi addominali 2% [4], [5], [6], [7], [8], [9].

Tecnica di base 

Il posizionamento percutaneo del catetere per dialisi peritoneale utilizza la tecnica di Seldinger modificata, con una guida e un introduttore-dilatatore a guaina “peel-away”. Ovviamente si deve fare in un locale adatto. Si può eseguire con anestesia locale o con lieve sedazione; va sempre fatta la profilassi antibiotica. E’ opportuno che prima dell’intervento la vescica sia vuota e l’intestino senza costipazione: utile effettuare clistere di pulizia la sera prima dell’intervento.

Viene praticata una piccola incisione nella sede di ingresso del catetere, comunemente sulla linea mediana o a lato del muscolo retto, e 2-5 cm sotto la linea ombelicale trasversa. Si procede quindi per via smussa all’isolamento delle strutture fasciali.

Un ago 18G viene introdotto nella cavità peritoneale. Il corretto posizionamento dell’ago viene verificato con il riempimento della cavità peritoneale con 500 ml di soluzione fisiologica. L’assenza di dolore o di resistenza conferma il corretto posizionamento.

Viene quindi introdotta, nel lume dell’ago, una guida metallica flessibile di diametro 0.98 mm [Figura 1]; poi si estrae l’ago lasciando in sede la guida. Un dilatatore e l’introduttore 16F vengono quindi fatti avanzare nella cavità addominale seguendo la guida [Figura 2], previa piccola incisione con bisturi, quindi si rimuovono il dilatatore e la guida [Figura 3] lasciando in sede l’introduttore a guaina [Figura 4].

Successivamente il catetere peritoneale, armato con un mandrino metallico, viene posizionato in addome attraverso l’introduttore [Figura 5]. Va posta particolare cura che il catetere trovi la giusta collocazione verso la cavità del Douglas in basso e verso sinistra come per qualsiasi altro tipo di posizionamento.

A questo punto si possono rimuovere il mandrino e l’introduttore “peel-away” con la separazione delle sue due parti lungo la linea di strappo [Figura 6 , Figura 7], poi si cura il posizionamento della cuffia preperitoneale sotto la fascia, ma opportunamente al di fuori della cavità peritoneale. Il funzionamento del catetere viene verificato con infusione e drenaggio di soluzione fisiologica [Figura 8].

La sutura circolare “a borsa di tabacco” con un filo riassorbibile si può effettuare prima dell’introduzione del catetere o dopo la stessa, comunque alla fine viene stretta per fare aderire al meglio la fascia al catetere e minimizzare il rischio di “leakage”, anche nel caso sia necessario un inizio immediato della dialisi peritoneale.

Con un tunnellizzatore si configura il percorso sottocutaneo del catetere con direzione latero-inferiore curando il corretto posizionamento della cuffia esterna a non meno di 2 cm dall’exit-site [Figura 9]. A conclusione della procedura, il tessuto sottocutaneo e la cute vengono suturati con punti singoli o con sutura intradermica. 

Tecnica ecoguidata

 L’utilizzo dell’ecografia standard, con idonea protezione sterile della sonda, permette di identificare la zona di maggiore separazione tra parete e anse intestinali a partire da 2 cm dall’ombelico; le anse, a causa del loro contenuto gassoso, si identificano come anelli iperecogeni con cono d’ombra. Con il color-doppler si identifica il percorso dell’arteria epigastrica; per evitarne la puntura accidentale si introduce l’ago ad almeno 1 cm di distanza; l’ago va orientato a 45° caudalmente [Figura 10]. L’aspetto ecografico della parete addominale, in corrispondenza dell’area sottombelicale paramediana, presenta una zona ipoecogena sottocutanea, una linea iperecogena fasciale, una zona ipoecogena muscolare e infine una linea iperecogena che corrisponde al peritoneo. Posizionato l’ago, si introducono in addome 500 ml di soluzione fisiologica per facilitare le successive manovre e quindi si prosegue con la tecnica di base già descritta. La procedura eco-guidata permette di ridurre il rischio di puntura arteriosa o di perforazione intestinale legate alla manovra cieca.

Discussione 

Il posizionamento percutaneo può avere un valore alternativo  in situazioni di carenza di risorse tali da rendere difficilmente disponibili le altre metodiche più sicure e più efficaci. La scelta di questo tipo di tecnica, almeno in Italia,  può essere giustificata in situazioni di emergenza-urgenza e nei centri dove non ci sia la possibilità di posizionare il catetere per dialisi peritoneale con le tecniche chirurgiche “open” o videolaparoscopica.

(Bibliografia di approfondimento)

Stefano Santarelli – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN) 

Introduzione 

Non c’è accordo, in letteratura, su quale sia il periodo di tempo più appropriato per iniziare la dialisi dopo il posizionamento di un catetere peritoneale. Così come le metodiche di posizionamento sono le più disparate, altrettanto avviene con i comportamenti riguardo al break-in: non si sa quanto esso debba durare, né se sia realmente necessario.

Non esistono lavori che diano indicazioni basate sull’evidenza scientifica soprattutto per la difficoltà, sull’argomento catetere, di mettere insieme casistiche con grossi numeri e di effettuare trial randomizzati controllati.

Le motivazioni che vengono portate per giustificare l’importanza del break-in sono che, in sua assenza, si potrebbe avere una maggiore incidenza di malfunzionamento del catetere, di infezioni e soprattutto di leakage.

Revisione della letteratura 

Uno dei primi studi effettuati sull’argomento break-in risale a più di 20 anni fa ed era l’analisi retrospettiva degli episodi di leakage precoci e tardivi (utilizzo prima o dopo 30 giorni dal posizionamento) avuti in 386 pazienti, in 11 anni di attività dialitica all’Albuquerque Medical Center (Nuovo Messico – USA).  I dati si riferiscono quindi al decennio 1980-1990: erano frequenti sia i leakage precoci che quelli tardivi (18 pazienti svilupparono 21 leakage precoci e 18 pazienti 28 leakage tardivi). La causa veniva individuata in un deficit di tecnica, in quanto nella maggior parte dei casi la complicanza era associata ad un posizionamento chirurgico mediano attraverso la linea alba [1].

Nel 1996 veniva pubblicata una casistica di 86 cateteri, posizionati con tecnica chirurgica, il 40%  dei quali veniva utilizzato dopo un periodo di break-in nel quale il paziente veniva emodializzato (gruppo A), ed il restante 60% era utilizzato subito (gruppo B). Dopo un follow-up di 6 mesi, l’incidenza di leakage era significativamente più alta nel gruppo B (0% vs 13%, p < 0.05), soprattutto nel sottogruppo di pazienti diabetici (71% vs 22%, p < 0.05); inoltre i pazienti che avevano avuto leakage presentavano anche una più alta incidenza di esteriorizzazione della cuffia esterna (57% vs 7%, p < 0.005) [2].

Nei bambini che necessitano di terapia sostitutiva, la dialisi extracorporea può essere problematica o non disponibile e per tali motivazioni essi, specie i più piccoli, vengono avviati più spesso alla peritoneale. Due studi su casistica pediatrica hanno evidenziato che l’uso del catetere, con break-in assente o solo di breve durata, non dà significativi svantaggi rispetto ad un uso più dilazionato nel tempo [3], [4].

Uno studio retrospettivo danese, pubblicato nel 2006, riportava i risultati ottenuti su 52 pazienti, nei quali la dialisi veniva iniziata immediatamente dopo il posizionamento, paragonati a quelli di 88 pazienti nei quali si iniziava il trattamento con un break-in di almeno 12 giorni. Il posizionamento era chirurgico “open”.  Nel gruppo ad inizio immediato non si rilevava una maggiore incidenza di leakage e di complicanze infettive ma si aveva un aumento significativo di complicanze meccaniche (28.9% vs 7.7%, p < 0.01) e, conseguentemente, di riposizionamenti chirurgici (19.2% vs 3.9%, p < 0.02). Gli Autori concludevano che questi risultati, anche se in apparenza leggermente negativi per un utilizzo immediato del catetere, avrebbero dovuto incoraggiarlo soprattutto se paragonati ai potenziali rischi di batteriemia, stenosi e trombosi venose che si hanno  con l’uso dei cateteri venosi centrali per il trattamento extracorporeo nel periodo di break-in [5].

Questa argomentazione degli Autori danesi viene quasi sempre misconosciuta,  mentre è da tenere in seria considerazione. Al riguardo, il  lavoro più importante è stato pubblicato nel 2004 da Autori australiani, che hanno valutato la mortalità per tutte le cause dei pazienti in emodialisi in relazione all’utilizzo di cateteri venosi centrali o di fistole arterovenose. Gli autori si sono avvalsi dei dati del registro dell’Australia e della Nuova Zelanda (ANZDATA), ed hanno preso in esame le morti (612) di tutti i pazienti incidenti (3749) nel triennio che va dal 1° Aprile 1999 al 31 Marzo 2002. I risultati hanno messo in evidenza, nell’intera popolazione, un significativo aumento della mortalità per tutte le cause (p < 0.001) con l’utilizzo del catetere venoso rispetto alla fistola artero-venosa nativa, nei primi sei mesi di trattamento (Figura 1). L’aumentata mortalità rimaneva anche se si esaminavano i dati con un modello di analisi multivariata (propensity score analisis), con il quale si eliminano i possibili fattori confondenti (età al primo trattamento, “late referral”, malattia coronarica, malattia vascolare periferica, malattia cerebrovascolare). Inoltre lo studio dimostrava anche un’aumentata  mortalità per infezioni associata  all’utilizzo del catetere venoso, rispetto alla fistola [6].

Un gruppo coreano, nel 2007, ha riportato i risultati di uno studio prospettico osservazionale su 51 pazienti consecutivi,  nei quali il catetere veniva posizionato con tecnica percutanea modificata ed il suo utilizzo avveniva senza un periodo di break-in. L’accesso descritto era chirurgico fino alla fascia anteriore del muscolo retto;  poi,  per raggiungere la cavità peritoneale attraverso il muscolo, si utilizzavano dei dilatatori; la cuffia interna veniva ancorata, con una borsa di tabacco, sul versante muscolare della fascia esterna del retto. Veniva segnalata una bassa incidenza di complicanze (2% di leakage e 6% di dislocazione). Gli Autori, nonostante il piccolo numero della casistica ed il breve periodo di osservazione, nell’enfatizzare i loro risultati, non negavano la necessità di studi randomizzati controllati per validare il loro metodo [7].

La casistica più recente sull’argomento (2011) è di un gruppo di Taiwan: gli Autori hanno esaminato, in modo retrospettivo, le complicanze meccaniche (comprendenti il leakage) ed infettive su 310 pazienti,  sottoposti a posizionamento chirurgico “open” del catetere. Essi erano stati suddivisi in due gruppi: nel primo, il catetere era  stato utilizzato dopo almeno 14 giorni, e, nell’altro,  in tempi inferiori (anche immediatamente). Non sono state rilevate differenze statisticamente significative. Gli Autori ritengono che sia fondamentale, per un inizio precoce della dialisi, l’utilizzo della chiusura del peritoneo mediante borsa di tabacco [8].

Discussione

Da quanto riportato in letteratura si può evincere che,  in mancanza di dati scientifici per una EBM (evidence based medicine), i comportamenti sono molteplici e le opinioni sono le più diverse. Negli anni, però, si va facendo sempre di più strada la convinzione che il periodo di break-in non sia necessario e questo è dovuto soprattutto all’affinarsi delle tecniche di posizionamento.

Tra queste, quelle che espongono meno alla comparsa del leakage, che è poi la complicanza precoce più temuta e per la quale si è sempre consigliato il break-in, sono la chirurgica “open” e la videolaparoscopica; questo è dimostrato da una recente revisione della letteratura di Crabtree, dalla quale si evince che, con il posizionamento con le tecniche chirurgica e videolaparoscopica, l’incidenza di leakage è molto più bassa (0-7.4%), rispetto a quella che si verifica con le tecniche percutanea o fluoroscopica (2-18.3%) [9].

Se le tecniche chirurgica e videolaparoscopica prevedono l’accesso alla cavità peritoneale con minilaparotomia e la chiusura, intorno al catetere, con borsa di tabacco, la complicanza leakage è pressoché inesistente [8], [10], [11].

Già nel 1998, in un UPDATE, un gruppo di autorevoli esperti sosteneva che “sebbene la dialisi immediata senza leakage di fluidi è possibile, è preferibile posporre la dialisi di 1-3 giorni, per permettere una buona guarigione dei tessuti. Se la dialisi è richiesta immediatamente, può essere iniziata in posizione supina o semiseduta con piccoli scambi (500-1500 ml)” [12].

Nella linea-guida C delle Best Practices Europee del 2005, si sostiene (livello di Evidenza C) che “dopo il posizionamento di un catetere per dialisi peritoneale è preferibile osservare un periodo di break-in di almeno due settimane per evitare il leakage precoce. La dialisi immediata è comunque effettuabile, specialmente se il catetere è posizionato con tecnica laparoscopica. In questo caso si deve usare una automatizzata intermittente con piccoli volumi (per un paziente adulto: 1 litro)” [13].

Questa raccomandazione viene ripresa anche nelle Linee-Guida per l’accesso al peritoneo, elaborate da un gruppo internazionale di esperti, coordinati da Wilkie, nel 2010 [14].

Da quanto sopra esposto, la convinzione (basata sulla “consensus opinion”) che il break-in sia consigliabile, ma non necessario, non è di oggi.

Raccomandazioni più aggiornate possono essere le seguenti:

• preferire le tecniche di posizionamento chirurgica e videolaparoscopica, se disponibili, alle tecniche peritonescopica e fluoroscopica;
• utilizzare una minilaparotomia per l’accesso al peritoneo ed un borsa di tabacco (obbligatorio) per la chiusura intorno al catetere;
• l’utilizzo precoce del catetere è possibile e sicuro, non dà una maggiore incidenza di complicanze rispetto ad un suo utilizzo dopo break-in, e va effettuato soprattutto se il paziente ha necessità dialitiche, evitandogli in tal modo un periodo di emodialisi;
• osservare un break-in di due-quattro settimane, nel caso di ernioplastica o laparoplastica eseguite in contemporanea al posizionamento del catetere;
• è consigliabile  impiegare la tecnica APD e carichi non superiori al litro per le prime due settimane ma è possibile utilizzare anche la CAPD con medesimi volumi.

Matthias Zeiler – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN)

Introduzione

L’infezione dell’exit-site e del tunnel del catetere peritoneale mette il paziente a rischio di peritonite. Frequentemente la terapia antibiotica locale e sistemica non riesce a debellare l’infezione. Il razionale della terapia chirurgica dell’exit-site e del tunnel sottocutaneo si pone fondamentalmente per rimuovere il corpo estraneo infetto ed il tessuto circostante alterato dall’ infiammazione e per favorire, unitamente a terapia antibiotica mirata, la guarigione.  Attualmente le linee-guida ISPD del 2010 classificano la rimozione della cuffia come unica alternativa alla rimozione del catetere peritoneale in casi selezionati [1].

Revisione della letteratura

Diverse tecniche chirurgiche per le infezioni dell’exit-site o del tunnel del catetere peritoneale vengono descritte dai primi anni ‘80 [2], [3], [4]. Nella maggioranza dei casi si descrive la semplice escissione del tratto distale del tunnel assieme alla rimozione della cuffia esterna e dei tessuti flogosati (cuff shaving, deroofing, unroofing) [5], [6], [7], [8],[9], [10], [11]. Una alternativa alla suddetta tecnica è la sostituzione del segmento tra la cuffia interna ed il connettore del catetere con configurazione di un nuovo tunnel sottocutaneo (splicing,  partial replantation, translocation) [12], [13], [14], [15], [16],  [17]. La prima tecnica non necessita di esperienza chirurgica e può essere gestita in regime ambulatoriale.

La Tabella 1 (Tabella CuffShaving) confronta studi di rimozione della cuffia esterna per infezioni croniche o recidivanti con casistiche di almeno 10 interventi [5], [6], [7], [8], [9], [10],[11]. L’exit-site e il tunnel venivano valutati clinicamente in tutti gli studi. In nessuno studio veniva eseguita una ecografia del tunnel e della cuffia interna per escludere una infezione profonda. La durata della terapia antibiotica antecedente all’intervento andava da un minimo di 10 giorni fino a 4-8 settimane. I patogeni più frequentemente riscontrati erano in frequenza decrescente: Staphylococcus aureus,  Pseudomonas aeruginosa,  Staphylococcus epidermidis e Serratia marcescens. La durata della terapia, successivamente all’intervento, appare non standardizzata, con presenza di pazienti senza terapia antibiotica [7] e pazienti con terapia fino a 4 settimane [6], [10].

Nello studio effettuato da Piraino B. e collaboratori [5] non si è dimostrata un’efficacia della procedura, che ha portato a guarigione in una minoranza dei casi, con prolungamento della sopravvivenza del catetere di solo 1,5 mesi e con leakage o estrusione del catetere in più della metà dei casi. Però la tecnica di rimozione della cuffia era caratterizzata dall’applicazione di una maggiore trazione sul catetere durante l’intervento e dal fatto che la zona della cuffia esterna, precedentemente rimossa, veniva compresa nel nuovo tunnel sottocutaneo.

In studi più recenti il successo del cuff shaving, indipendentemente dal patogeno, si colloca tra il 27% [5] ed il 100% dei casi e la sopravvivenza del catetere viene allungata sicuramente oltre i 6-12 mesi [10], [11], [18]. Le infezioni da Staphylococcus aureus e da Pseudomonas aeruginosa sono le più difficili da debellare [5], [6], [7], [8].

Suh H [8] ha confrontato due gruppi di pazienti, il primo che ha dato consenso alla rimozione della cuffia e il secondo che ha negato il consenso. Il gruppo con cuff shaving ha mostrato una riduzione di peritoniti specialmente da Staphylococcus aureus durante il follow-up.

Yoshino A [9] ha analizzato, in una casistica pediatrica, l’effetto della rimozione della cuffia in confronto alla sostituzione del catetere. Non veniva rilevata alcuna differenza dell’incidenza di infezioni ricorrenti del tunnel, con sovrapponibile incidenza di infezioni tra germi Gram-positivi e Gram-negativi, e tendenza ad un lieve aumento di insorgenza di peritoniti (senza significatività statistica) nel gruppo del cuff shaving.

Attualmente non esistono studi che confrontano l’outcome del cuff shaving e quello del parziale reimpianto di un catetere peritoneale.

Metodica

Viene allestito un campo sterile con un set chirurgico comprendente: pinze, forbici, bisturi, garze e disinfettante. Successivamente alla disinfezione della zona di intervento si esegue l’anestesia locale intorno alla cuffia e parallelamente al tragitto sottocutaneo del catetere, evitando cosi la perforazione accidentale del catetere con l’ago [Figura 1]. Il primo tratto del tunnel viene inciso fino ad arrivare alla cuffia esterna del catetere [Figura 2]. L’incisione viene estesa oltre la cuffia esterna medialmente o lateralmente al percorso del catetere. La cuffia esterna viene escissa in toto, insieme al tessuto circostante, avendo cura successivamente di rimuovere completamente la sua componente in dacron [Figura 3]. Poi si esegue una toilette del  tessuto di granulazione flogosato. L’emostasi locale viene effettuata tramite compressione locale o elettrocauterizzazione. Si avvolgono garze imbibite con disinfettante per cute lesa (iodopovidone  10% – Betadine^®) attorno al catetere nel tratto tra cuffia interna ed esterna per proteggere il tunnel verso la cuffia interna [Figura 4].

La rimozione della cuffia esterna, assieme al tessuto adiacente, avviene grazie ad incisioni parallele al catetere. L’utilizzo di garze imbibite di acetone, come solvente per la colla che fa erire la cuffia di dacron al catetere di silicone, facilita la rimozione completa [Figura 5 , Figura 6]. Altri autori propongono anche un rasoio sterile per “depilare” il catetere dalla cuffia [19]. Per il successivo allestimento del nuovo exit-site si utilizza un nuovo set di strumenti chirurgici e guanti sterili. La zona della cuffia esterna, precedentemente rimossa dal catetere, non deve coincidere con il nuovo tratto del tunnel o con il nuovo exit-site. Qualora necessario, l’incisione cutanea viene estesa medialmente o lateralmente al catetere. Con punti di sutura non assorbibili, si accostano i lembi di tessuto facendo fuoriuscire il catetere cranialmente in una zona senza flogosi cutanea  [Figura 7]. Nella sede del pregresso exit-site viene inserito uno “zaffo” di garza iodoformica per garantire il drenaggio e la guarigione per seconda intenzione. Va effettuata una terapia antibiotica sistemica mirata per almeno 2-3 settimane, cominciandola prima dell’intervento. Le medicazioni devono essere eseguite ogni 1-3 giorni. La rimozione dei punti di sutura si prevede dopo 5-7 giorni. Per evitare ulteriore traumatizzazione del nuovo exit-site è utile fissare il catetere peritoneale con presidi adesivi.

Discussione

L’assenza all’esame clinico dei segni di infezione, quali arrossamento, secrezione, indurimento e dolore locale, probabilmente non è sufficiente per escludere una concomitante infezione della cuffia interna. La diagnostica antecedente all’intervento dovrebbe includere un’ecografia (con sonda lineare di almeno 7 MHz) del tratto tunnellizato del catetere e della cuffia interna. La presenza di un’area ipo-anecogena di spessore di almeno 1 mm intorno al catetere o alla cuffia interna è indicativa di una infezione della zona [20], [21], [22], [23], [24], [25]. La manipolazione del catetere peritoneale durante la chirurgia locale può aumentare il rischio di peritonite, sia per la propagazione dell’infezione verso la cuffia interna e il peritoneo, sia per la mobilizzazione indiretta della cuffia interna infetta ma clinicamente non diagnosticata [9]. A breve termine il rischio di peritonite può essere limitato da una concomitante terapia antibiotica intraperitoneale.

Il successo della terapia chirurgica locale, sempre combinata alla terapia antibiotica sistemica, dipende non solo dalla tecnica e dall’esperienza chirurgica dell’operatore, ma anche dal tipo di germe [5], [6], [7], [8]. La percentuale ad esito positivo appare alta (>70%) in presenza di Staphylococcus epidermidis, ridotta (50%-70%) in presenza di Staphylococcus aureus, e tendenzialmente più sfavorevole (pari o inferiore al 50%) in presenza di Pseudomonas aeruginosa o di altri germi Gram-negativi.

La rimozione della cuffia esterna si propone per pazienti già sottoposti, per almeno due settimane, ad un trattamento antibiotico locale e sistemico senza segni di guarigione, avendo escluso ecograficamente una infezione, sia del tratto del tunnel tra le cuffie, sia della cuffia interna.

Aspetti fondamentali per la revisione chirurgica dell’exit-site:

• La valutazione antecedente ad un eventuale intervento di cuff shaving  deve includere un’ecografia del tunnel e della cuffia interna con una sonda lineare di almeno 7 MHz. La presenza di un’area ipo-anecogena di almeno 1 mm di spessore è indicativa per infezione della stessa;
• in presenza di segni di coinvolgimento della cuffia interna o di peritonite, in seguito alla chirurgia dell’exit-site, si consiglia la sostituzione del catetere peritoneale;
• il paziente deve essere informato dell’aumentato rischio di insorgenza di peritonite in seguito alla chirurgia dell’exit-site e del tunnel;
• il paziente deve eseguire una terapia antibiotica mirata sistemica per almeno 2-3 settimane, cominciandola prima dell’intervento;
• la persistenza di colture positive della ferita, successivamente all’intervento, è indicativa di insuccesso dell’intervento;
• il successo della terapia chirurgica locale combinata alla terapia antibiotica sistemica è ridotta in presenza di germi Gram-negativi.